Características clínicas y epidemiológicas de pacientes con infección de vías urinarias por candida auris y COVID-19. Experiencia de manejo en un hospital privado de tercer nivel en México.

MICHEL FERNANDO MARTINEZ RESENDEZ (2022, [Artículo])

Introducción: Candida auris es un patógeno emergente de creciente importancia en el ámbito médico

debido a su preocupante capacidad para desencadenar brotes hospitalarios y por el tratamiento limitado

que existe actualmente, debido al perfil de resistencia que se ha identificado. Actualmente, las

equinocandinas son consideradas como la primera línea de tratamiento para esta cepa de Candida, sin

embargo, es imprescindible realizar pruebas de susceptibilidad antifúngica cuando se confirma un cultivo

positivo a este oportunista para asegurar la administración del fármaco más efectivo. Cuando C. auris

provoca infecciones del tracto urinario, se plantéa un desafío terapéutico considerable. Esto se debe a

que, en el contexto de infecciones urinarias por Candida spp., los únicos agentes recomendados en

términos de biodisponibilidad son el fluconazol y anfotericina B. No obstante, es importante subrayar que,

en la mayoría de los casos de C. auris se ha reportado resistencia a esta clase de antifúngicos. A pesar de

que las equinocandinas no alcanzan concentraciones adecuadas en la orina, se han registrado resultados

prometedores con el uso de caspofungina en el tratamiento de infección de vías urinarias causadas por

Candida no-albicans. Esta evidencia continúa en revisión de forma constante, y hasta el momento no

existe una recomendación definitiva para el tratamiento en infecciones de vías urinarias durante un brote

hospitalario de C. auris en la pandemia por COVID-19. El objetivo de esta investigación es obtener mayor

conocimiento acerca de la epidemiología de C. auris y detallar el manejo médico y respuesta

microbiológica dado que no hay un estándar establecido.

Metodología: El presente estudio es un análisis descriptivo, observacional, retrospectivo y unicéntrico

tomando la base de datos a partir de la base del Protocolo COVID-19 TecSalud titulado “Características

clínicas y demográficas de pacientes con sospecha de Infección por SARS-CoV-2 en el noreste de México”.

Este estudio incluyó datos retrospectivos a partir de expedientes clínicos de pacientes hospitalizados en

Hospital San José, Nuevo León, México durante el periodo de 01 de mayo 2020 al 31 de mayo 2022. El

diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realizó por PCR y/o prueba de antígeno de exudado nasal o

lavado bronquioalveolar. En los pacientes que se aisló Candida spp en cultivo de orina, se realizó

identificación de C. auris a través de MALDI-TOF MS. Durante el análisis de los casos, se identificó que

todos los pacientes fueron portadores de sonda foley, por lo tanto, la definición operacional para infección

de vías urinarias asociada a catéter urinario fue la siguiente: pacientes con urocultivo positivo para C. auris

que eran portadores de sonda foley por al menos 2 días, que persistiera colocada durante el día del evento

o que fuera retirada en las 24 horas previas, que el paciente tuviera fiebre y/o datos de respuesta

inflamatoria sin otra causa evidente y un examen general de orina con características patológicas. Las

variables cuantitativas fueron expresadas como proporciones y las variables cualitativas descritas

utilizando medidas de dispersión central. No se realizó comparación entre grupos por la heterogeneidad

de la población.

Resultados: Se incluyeron un total de 29 casos con crecimiento de Candida auris en vías urinarias en

nuestro centro de atención de tercer nivel, de los cuales 24 fueron clasificados como infección de vías

urinarias y 5 clasificados como colonización. Todos los pacientes tuvieron neumonía por SARS-CoV-2

severo. El 89.7% fueron hombres y 10.3% mujeres, la mediana de edad de los pacientes era de 59 años.

El 65.5% presentaba comorbilidades, siendo las más comunes: obesidad 62%, hipertensión arterial

sistémica 44.8% y diabetes mellitus 34.5%. Se identificó que el 100% de los pacientes fueron portadores

de sonda Foley, también de forma universal se indicó antibiótico de amplio espectro y en un 89.7% se

identificó sobreinfección por algún microorganismo bacteriano. Debido a la enfermedad por COVID-19

severa, todos los pacientes recibieron esteroides y adicionalmente los inmunomoduladores Tocilizumab y Baricitinib fueron indicados en 31% y 86.2%, respectivamente. Aspergilosis pulmonar fue identificada y

tratada en 7 pacientes. En 15 pacientes caspofungina fue utilizado como único tratamiento antifúngico y

en 14 pacientes este fue combinado con voriconazol, isavuconazol o anfotericina B liposomal. La

combinación de antifúngicos se debió por identificarse cultivos persistentemente positivos para C. auris

y/o por coinfección con Aspergillus spp. Todos los pacientes recibieron al menos una equinocandina,

siendo caspofungina la más administrada por un promedio de duración de 11 días. En 8 pacientes no se

obtuvieron más controles de cultivos posterior al inicio de tratamiento. De los 16 pacientes con infección,

8 pacientes tuvieron uno o dos cultivos negativo, un solo paciente obtuvo tres cultivos negativos y el resto

permanecieron persistentemente positivos para desarrollo de C. auris. La mortalidad fue del 70%.

Conclusiones: La información presentada en este estudio indica una pobre respuesta microbiológica y

clínica a caspofungina, como tratamiento único o combinado, en pacientes con infecciones de vías

urinarias asociada a catéter urinario causada por Candida auris. Además, se observó una alta tasa de

mortalidad en pacientes con IVU por C. auris. Por lo tanto, las infecciones de vías urinarias por C. auris

representan un reto terapéutico y clínico, que requiere atención urgente y hace llamado a la comunidad

científica acerca de la necesidad de desarrollar nuevos agentes antifúngicos que sean efectivos con

adecuada concentración en el tracto urinario.

Especialidad en Medicina Interna

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS MÉDICAS MEDICINA INTERNA ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Validación del modelo Full-PIERS en predicción de desenlaces maternos adversos en pacientes con preeclampsia con datos de severidad de inicio temprano en un Hospital de segundo nivel en el Noreste de México

ROGELIO ARMANDO LOZANO GALVAN (2023, [Artículo])

OBJETIVO: Validar el modelo Full-PIERS en la predicción de desenlaces adversos en pacientes con preeclampsia con datos de severidad de inicio temprano.

MÉTODOS: Se analizaron 130 pacientes con PCDS de inicio temprano entre 2021-2022 que acudieron al servicio de urgencias de Ginecología y Obstetricia del HRMI de Nuevo León, México y se les aplicó el modelo Full-PIERS. Con las probabilidades calculadas, se evaluó el modelo Full- PIERS según su capacidad de discriminar a través del AUC ROC, bajo los siguientes criterios: se considera no informativo con un puntaje mayor a 0.5 y menor a 0.7, y buena discriminación. con una puntuación mayor o igual a 0,7. Todos los análisis se realizaron utilizando el software R versión 4.0.5 y SPSS versión 25.

RESULTADOS: Se realizó un análisis por curvas ROC para el rendimiento predictor del puntaje de Full-PIERS para el desarrollo de complicaciones, documentando un área bajo la curva (AUC) de 0.718 (IC 95% 0.515-0.921; P=0.017). Se identificó un corte de 7.95 como el punto de corte con mejor rendimiento diagnóstico, con el índice de Youden más elevado, presentando una sensibilidad del 54.5% y especificidad de 99.2% para el desarrollo de complicaciones. CONCLUSIÓN: El modelo Full-PIERS pudo predecir resultados maternos adversos en mujeres ingresadas en nuestro hospital con PCDS temprana en las primeras 48 horas después de su ingreso y podría ayudar a prevenir estos resultados adversos mediante un mejor manejo.

Especialidad Médica

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS MÉDICAS CIENCIAS CLÍNICAS GINECOLOGÍA

La asociación de la interconsulta de geriatría con la mortalidad, la estancia intrahospitalaria y el ingreso a terapia intensiva de los pacientes frágiles mayores de 65 años hospitalizados en el servicio de medicina interna: un estudio retrospectivo en el sector privado

ANGEL ARIEL GAYTAN RAMOS (2023, [Artículo])

Introducción: La comunidad geriátrica es un grupo que pareciera ganar cada vez más peso a nivel mundial. Sin embargo, esta población demuestra una destacada heterogeneidad, en donde existen individuos robustos e independientes, mientras en el otro extremo se encuentran aquellos con múltiples comorbilidades que forman parte de la pérdida de su autonomía. La fragilidad, es uno de los síndromes geriátricos más prevalentes en la persona mayor y es considerada como un factor pronóstico que se acompaña de mayor riesgo de presentar eventos adversos.

En base a la alta prevalencia de la fragilidad y al gran impacto que representa en el pronóstico de personas mayores es importante determinar si la interconsulta con geriatría, como parte de un equipo médico intrahospitalario, realizando al menos una intervención geriátrica registrada en las indicaciones médicas del paciente, se asocia a alguna diferencia en la mortalidad, los días de estancia intrahospitalaria y la tasa de ingresos a terapia intensiva.

Metodología: Se realizó un estudio en un centro hospitalario, de tipo observacional, analítico y retrospectivo en donde se analizaron los expedientes de los pacientes frágiles de 65 años o más que fueron ingresados en el servicio de medicina interna en los meses de marzo a noviembre del 2022. Se analizaron en dos grupos: los que tuvieron interconsulta con un médico geriatra y que recibieron intervenciones geriátricas durante su hospitalización y los que solo recibieron una atención médica uni-disciplinaria por su médico tratante.

Resultados: Se incluyeron un total de 111 pacientes con una media de edad de 80.6 ± 7.9 años. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 9 ± 9.6 días. Del total de los pacientes, 60 (54.1%) recibieron atención por su médico tratante junto con algún geriatra; mientras que los 51 restantes, solo recibieron atención uni-disciplinaria. La tasa de ingreso a unidad de cuidados intensivos en aquellos pacientes con manejo unidisciplinario fue de 62.5%, mientras que la de aquellos que recibieron manejo conjunto con Geriatría fue de 37.5% (p = 0.009). En cuanto al tiempo de internamiento, se encontró una asociación entre el manejo unidisciplinario y una mayor estancia intrahospitalaria (13.4 días vs 5.8 días, p<0.001). Respecto a la mortalidad analizada, 17.1% de los pacientes fallecieron durante el internamiento, y a pesar de que la mortalidad en los pacientes interconsultados por Geriatría fue menor, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre grupos (47.4% vs 52.6%, P=0.521).

Conclusiones: La Geriatría es una rama de la medicina que es integral, permitiendo realizar intervenciones individualizadas con metas terapéuticas objetivas que permitan causar un impacto en la calidad de vida y pronóstico de los pacientes. En este estudio el servicio de medicina interna fue el que más solicito interconsultas a Geriatría durante la hospitalización de los pacientes. No obstante, existen especialidades con igual volumen de pacientes que no acostumbran considerar el papel del médico geriatra como parte de una atención integral. En cuanto a la necesidad de ingresar a cuidados críticos, encontramos que la interconsulta con geriatría se asoció con una menor proporción de pacientes ingresados a áreas críticas, sin embargo, no encontramos una diferencia con la incidencia de muerte entre grupos. Finalmente, la estancia intrahospitalaria también fue demostrada ser menor en los pacientes con manejo conjunto. Siendo esto relevante en temas de pronóstico, calidad de vida y menor costo intrahospitalario.

Especialidad en Geriatría

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS MÉDICAS CIENCIAS CLÍNICAS GERIATRÍA MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS MÉDICAS MEDICINA INTERNA OTRAS

Relajación muscular residual posterior a anestesia general: cirugía general laparoscópica y ginecológica en adultos en el Hospital Metropolitano

FERNANDO CANTU FLORES (2023, [Artículo])

Este estudio observacional y analítico evaluó la incidencia de bloqueo neuromuscular residual (BNMR) utilizando la técnica de monitoreo Train-of-Four (TOF) y su asociación con factores de riesgo en pacientes adultos sometidos a cirugía laparoscópica general y ginecológica electiva. Se midió la fuerza contráctil antes y después de la cirugía, y se analizó la influencia del índice de masa corporal (IMC) y la composición corporal en la relajación residual. Además, se estudió la relación entre la duración de la cirugía, el tipo y la cantidad de dosis de relajantes neuromusculares con la presencia de BNMR, así como la incidencia de eventos respiratorios críticos en la unidad de recuperación.

Se incluyeron 68 pacientes, encontrándose un 72% de incidencia de BNMR usando monitoreo TOF pre-extubación. El IMC se identificó como un factor predictivo de BNMR cuando superaba los 28.85 kg/m^2. Las dosis subsecuentes de relajantes aumentaron el riesgo de BNMR, y dosis menores a 9 mg de cisatracurio mostraron una correlación con un mayor riesgo de BNMR. Las dosis totales de este fármaco por encima de 15 mg también se asociaron con un mayor riesgo de relajación residual. Los eventos respiratorios críticos tuvieron una incidencia del 4.02% en aquellos con un TOFR menor a 0.9.

La alta incidencia de BNMR en la fase de recuperación subraya la necesidad de implementar el monitoreo neuromuscular cuantitativo de forma rutinaria, en línea con las guías actuales. Los hallazgos del estudio proporcionan perspectivas importantes para futuras investigaciones y para la mejora de las prácticas anestésicas, con el fin de incrementar la seguridad del paciente.

Especialidad en Anestesiología

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS MÉDICAS CIRUGÍA ANESTESIOLOGÍA

Corales vivos: diseño editorial como medio de divulgación científica en San Miguel, Cozumel

VÍCTOR IVÁN MORENO RODRÍGUEZ (2023, [Otro, Trabajo terminal, especialidad])

La Isla de Cozumel ha sido un lugar de cambios. De ser una isla ritual y de relajación –culto a la

diosa Ixchel– a ser un atractivo turístico. Sin embargo, Cozumel no sólo es objeto de diversión y

relajación, también de una abundante vida científica que ha logrado desarrollarse y coexistir con

la comunidad, formando parte tanto de sus pobladores como de sus visitantes, atrayendo a mucha

gente, no solo por su belleza, sino por su biodiversidad y su quehacer científico.

Hasta mediados de los años cincuenta (1950), la Isla de Cozumel pudiera considerarse poco

explorada y explotada; si bien hay indicios de culturas como la maya que la habían poblado tiempo

atrás (900 D.C.), así como de la intervención española, incluso antes de la llegada de Cortés a

América (1518), solo unos cuántos nativos, descendientes de mestizos escapando de la guerra de

castas la habitaban y explotaban sus recursos con base en la pesca y comercialización del cedro

(Sánchez, 2020).

Se cree que sus playas comenzaron a popularizarse a raíz de las declaraciones del buzo y

oceanógrafo francés Jacques-Yves Cousteau, quien consideraba a Cozumel como uno de los

mejores lugares para ejercer el buceo, ya que sus aguas turquesas otorgaban las condiciones ideales

para la exploración marina, tanto profesional como recreativa. Particularmente, una de las cosas

que más destacaba de Cozumel eran los arrecifes de coral.

Desde principios de los años ochenta, los arrecifes de coral en todo el mundo se encuentran

en una carrera contra reloj por su supervivencia. En particular, la barrera de corales

mesoamericana, de la cual forma parte Cozumel, sufrió episodios importantes del denominado

blanqueamiento o bleaching en 1983, 1998 y 2005, ya que sufrió una pérdida de alrededor del

cincuenta por ciento de corales vivos (Wilkinson, 2008).

A grandes rasgos, esta afección provoca que el pólipo del coral, que es el tejido vivo de la

colonia, se estrese y se vuelva transparente, dejando ver la estructura blanca calcificada (de ahí el nombre). Sin embargo, si las condiciones óptimas se restablecen relativamente rápido, los pólipos,

que conforman la parte superficial y viva del coral, pueden sobrevivir.

Por otro lado, una afección más reciente es la Enfermedad de Pérdida de Tejido de Coral

Duro (Stony Coral Tissue Loss Disease o SCTLD por sus siglas en inglés), documentada

inicialmente en las costas de Florida en 2014 y que se confirmó en las costas de México en 2018.

Dicha enfermedad es similar al blanqueamiento y se puede confundir. No obstante, el SCTLD es

mortal para determinadas especies, algunas de gran importancia ecológica por ser constructoras de

arrecifes, como los corales cerebro (Pseudodiploria strigosa), el coral cuerno de alce (Acropora

Palmata) entre otros, pudiendo matar una colonia entera en cuestión de semanas. Desde 2018 a la

actualidad, esta enfermedad se ha logrado extender por toda la región sur de México, la cual forma

parte del Sistema Arrecifal Mesoamericano (SAM), que se extiende desde la Península de Yucatán

hasta Honduras.

CIENCIAS SOCIALES DEMOGRAFÍA

Impactos socio territoriales de la transición del alimento a su función de mercancía fundamental en el estado de Morelos

RODRIGO FLORES RESENDIZ (2023, [Tesis de maestría])

La alimentación fue fundamental para el desarrollo de la humanidad por permitir la

satisfacción concreta de alimentarse para reponer vida, es decir, forma parte de las

necesidades básicas para la reproducción de la vida. En principio, la alimentación fue

basada en la recolección de algunas plantas y especies animales, lo que permitió un largo

proceso una acumulación de conocimiento sobre el manejo de la alimentación, originando

un proceso de domesticación basada en las condiciones locales de cada territorio, dando

como resultado múltiples sistemas agroecológicos, los cuales forman parte de la

territorialización del conocimiento sobre el manejo de la alimentación. Por ello, el

alimento es considerado como un producto fundamental.

En esta lógica, la producción de alimentos fue desarrollándose de manera que la

tecnificación de la agricultura permitía la generación de excedentes alimentarios, los

cuales en primera instancia sirvieron como una reserva alimentaria para asegurar su

alimentación. Sin embargo, la producción agrícola en el advenimiento de la revolución

industrial modificó los sistemas agrícolas tradicionales para el aprovechamiento de los

productos agrícolas de monocultivo, el cual origino una transformación económica que

impulsó la agricultura capitalista.

En este sentido, la agricultura dejo de producir alimentos para satisfacer la

necesidad concreta de alimentarse para producir productos agrícolas necesarios para el

mercado mundial, generando un proceso de transformación a una mercancía

fundamental. Es decir, algunas de las determinaciones generales del alimento fueron

absolutizadas, dejando por un lado la satisfacción de una necesidad para la reproducción

de la vida por la acumulación de riqueza; por tanto, el producto de esta transformación se

clasifica como alimento mercancía.

CIENCIAS SOCIALES DEMOGRAFÍA

Gestión colectiva del agua de uso doméstico y sus representaciones sociales. Medellín-Colombia (2000-2020)

LEIDY JOHANNA VALLEJO ARIAS (2023, [Tesis de maestría])

El manejo del agua ha sido de interés por parte de los grupos humanos desde el inicio de los tiempos, ya que sin ésta no sería posible la supervivencia humana. Con el paso de los años, el ser humano se ha encargado de crear sistemas tanto de infraestructura como de gestión del agua, los que le han permitido acceder a ella de manera rudimentaria en algunos casos y en otros de manera tecnificada (Quintana, 2016), prevaleciendo una gran variedad de posibilidades y combinaciones de situaciones y recursos. De ahí que Rolland y Vega (2015) puntualicen que “Los actos políticos, económicos y jurídicos relacionados con la gestión del agua responden a contextos geográficos, hídricos y demográficos, así como a la dinámica social, tanto en los ámbitos local, regional, nacional como internacional” (p. 156). Es por esto por lo que la gestión del agua debe ser entendida de manera específica y contextualizada, debido a que el territorio y las personas que lo habitan son quienes mediante sus relaciones posibilitan dicha gestión.

CIENCIAS SOCIALES DEMOGRAFÍA

Evaluación de riesgo en salud en población infantil expuesta a una mezcla de contaminantes en Coatzacoalcos, Veracruz

NADIA AZENET PELALLO MARTINEZ (2010, [Tesis de doctorado])

La población infantil que habita en Coatzacoalcos y en zonas aledañas está potencialmente expuesta a una mezcla compleja de contaminantes generada por diversas fuentes: actividad industrial química y petroquímica, aplicación de plaguicidas y herbicidas, tráfico marítimo, vehicular y ferroviario, descargas de residuos urbanos e industriales, etc. La exposición a ésta mezcla puede generar diversos efectos en diferentes sistemas biológicos de los individuos. De los compuestos cuantificados en matrices ambientales y biológicas en estudios previos, el benceno y el plomo son compuestos asociados a efectos hematotóxicos y genotóxicos, mientras que el tolueno antagoniza los efectos del benceno y los HAPs son genotóxicos y pueden estar interaccionando con los efectos del benceno. En este estudio se cuantificó la exposición a benceno, tolueno, xilenos, HAPs y plomo en 102 niños que habitan Coatzacoalcos y dos localidades aledañas. Fue evaluado también el efecto genotóxico por ensayo cometa y el efecto hematotóxico a través de biometría hemática. Los resultados obtenidos en este estudio revelan que la exposición en las tres localidades es similar para Pb y benceno; la exposición a tolueno es ligeramente mayor en una localidad, mientras que los niveles de 1-OHP señalan un gradiente en tres niveles. Por otra parte, de acuerdo a las guías de exposición de los biomarcadores empleados tanto el benceno como los HAPs son, de los compuestos evaluados, los contaminantes de mayor preocupación en el área puesto que superan los valores establecidos en población adulta ocupacionalmente expuesta mientras que el plomo no supera los 10 μg/dL. En cuanto a los efectos, nuestros resultados sugieren que la variación en la proporción y composición de la mezcla evaluada puede modificar el resultado tóxico final. Se observa un gradiente en la severidad de la genotoxicidad y la prevalencia de anemia asociado al patrón de exposición de HAPs. En la localidad con niveles más altos de HAPs, se encontró un daño a ADN más severo y correlaciones negativas entre los parámetros hemáticos y los niveles de Pb y benceno.

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Association between nonalcoholic fatty liver disease and severe male reproductive organ impairment (Germinal Epithelial Loss): Study on a mouse model and on human patients

URIEL ALEJANDRO LOPEZ LEMUS RAQUEL GARZA GUAJARDO ORALIA BARBOZA QUINTANA ALEJANDRINA RODRIGUEZ HERNANDEZ José Guzmán Esquivel ALEJANDRO GARCÍA RIVERA VIOLETA M. MADRIGAL PÉREZ LAURA ELVIRA GARCÍA LABASTIDA ALEJANDRO DAVID SORIANO HERNANDEZ MARGARITA DE LA LUZ MARTINEZ FIERRO IRAM PABLO RODRIGUEZ SANCHEZ ELIZABETH SANCHEZ DUARTE ARIANA CABRERA LICONA GABRIEL CEJA ESPIRITU IVAN DELGADO ENCISO (2018, [Artículo])

Metabolic syndrome (MS) has been associated with testicular damage. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a multisystemic disease that affects different organs, but its effect on the testes is unknown. A study analyzing germ cell involvement on BALB/c mice was carried out. A parallel comparative study was conducted that investigated alterations in the germinal epithelium of male humans that died from an unrelated acute event. The complete medical histories and histologic samples of the thoracic aorta, liver tissue, and testicular tissue from the deceased subjects were collected. The degree of germinal epithelial loss (DGEL) was evaluated and the clinical and histologic data were compared between individuals with and without NAFLD. The only metabolic or morphologic variable that caused a significant difference in the DGEL, in both the animal model and humans, was the presence of liver steatosis. The percentage of steatosis was also correlated with the percentage of the DGEL. In humans, steatosis (greater than 20%) increased the risk 12-fold for presenting with a severe DGEL (OR: 12.5; 95% CI [1.2, 128.9]; p = .03). There was no association with age above 50 years or MS components. Steatosis grade was also correlated with atherosclerosis grade. NAFLD was a strongly associated factor implicated in severe DGEL, as well as the testis was identified as a probable target organ for damage caused by the disease. his finding could result in the search for new approach strategies in the management of men with fertility problems. Further studies are required to confirm these results.

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD Germ cells Atherosclerosis Testis Metabolic syndrome

Evaluación del impacto del fenómeno de iniquidad ambiental en la salud de poblaciones infantiles en San Luis Potosí, S.L.P., México

Gabriela Domínguez Cortinas (2009, [Tesis de doctorado])

MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD